[ 摘要] 目的 观察“黑脸娃娃”（Q 开关Nd:YAG） 激光治疗黄褐斑的疗效。方法 采用低能量密度波长1064nmQ-开关 Nd ：YAG激光配合颗粒10μm碳粉进行面部扫描，再采用300us脉宽扫描，治疗200 例稳定期黄褐斑患者，每3周治疗一次，共5 次，观察临床疗效及不良反应。结果 200 例患者治疗后，59例（29.5%）基本完全消退，61 例（30.5%）明显消退，60例（30%）好转，总有效率占90%。无严重不良反应出现，所有患者均述面部治疗区域皮肤质地较以前更光滑、细腻，。结论 采用“黑脸娃娃”治疗黄褐斑疗效显著、安全，不良反应少。

[ 关键词] 黄褐斑；“黑脸娃娃”
Efficacy of melasma treated by ‘soft peel’
ZHAO Xiao-zhong    FU Qiu-tao   HAN Ye
(The Air Force General Hospital, Beijing, 100036)
Abstract：Objective To investigate the efficacy of melasma treated by ‘soft peel’. Methods 200 melasma outpatients were treated by WON-COSJET Q-switch Nd:YAG laser(South Korea - WON TECHNOLOGY company production). Application particles 10 micron powdered carbon on face first, WON-COSJET laser instrument, wavelength 1064nm, pulse width 5ns ,spot 7mm, low energy blasting powdered carbon, and scanning face, then spot 4mm, pulse width 300us scanning face. The clinic efficacy and adverse effect were recorded. Results Among the 200 patients, 59 cases (29.5% ) with melasma were disappeared, 61 cases (30.5% ) regression obviously, 60 cases (30%) were improved. The total efficient rate reached 90% . All patients skins feeled more better texture, smooth than that before treatment. No severe adverse reactions were seen. Conclusions ‘soft peel’,that Q-switch Nd:YAG laser with low energy and large spot is an effective and safe option for the treatment of melasma.
Key words：melasma；‘soft peel’Q-switch Nd:YAG laser
黄褐斑（melasma）又称肝斑、妊娠斑、蝴蝶斑等[1]，多发生于青中年女性，是一种常见的面部色素增加性疾病，主要分布于两颊、前额、偶见上唇及鼻部，表现为黄褐色或淡棕褐色斑片，常对称分布。黄褐斑的病因复杂，治疗困难，各国学者使用CO2 激光和Q-开光翠绿宝石激光联合治疗、Er ：YAG 激光、脉冲强光、点阵激光等治疗，疗效各有差别[2-3]。2009 年2 月～2011年2月，我们采用“黑脸娃娃”，即先涂颗粒10μm碳粉，然后采用低能量密度Q-开关Nd ：YAG，波长1064nm扫描，再用脉宽300us扫描，治疗200例稳定期黄褐斑患者，取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
在我中心确诊的200例稳定期黄褐斑患者全部为女性，年龄23～57 岁，平均年龄39 岁。皮损表现均为两颊、额、鼻及上唇淡棕色、黄褐色斑片，形状不规则，面积大小不一，对称性分布，病程1～18 年，平均6 ±0.3年，6 周内均未采用外用药物及系统治疗。排除标准：慢性肝肾疾病者、生殖器肿瘤者、妊娠期或哺乳期妇女及有光敏史者。
1.2 仪器及参数
采用Q-开关WON-COSJET 激光治疗仪（韩国WON TECHNOLOGY 公司生产），模式一波长1064nm，光斑大小7mm，脉宽5ns, 能量1.5～2.0J/cm2；模式二 1064nm光，光斑大小4mm，脉宽300us, 能量10J/cm2。
1.3 治疗方法
治疗前与患者签署知情同意书，评估患者的皮肤状况，治疗区域拍照，建立详细档案。彻底洗去油脂和化妆品，先用颗粒10μm碳粉均匀涂抹面部，待碳粉渗入毛孔后，医师和患者均佩戴防护眼镜，用WON-COSJET 激光治疗仪治疗。先采用模式一爆破碳粉，扫描面部2-3遍，然后采用模式二扫描全面部1-2遍。治疗时医生手持治疗头，使激光光斑垂直于皮肤表面，以均匀的速度往返平行扫射，根据患者肤色、皮损颜色、治疗次数、部位，调整治疗剂量参数。通常以治疗后即刻出现皮肤轻度潮红为治疗终点，一般肤色越深能量越低，密度越小；肤色越浅能量越高，密度越高。治疗后洗面，外敷修复面膜20min，“黑脸娃娃”治疗每3周一次，共5次。在治疗期间，禁止使用祛斑美白化妆品，注意保湿防晒，避免暴晒、精神紧张；慎服雌激素类药物，保持良好睡眠。
1.4 疗效判定标准[4]：
治疗前记录皮损颜色和部位，5次治疗完成后对比前后照片进行评价疗效。痊愈：皮损面积消退≥90%，颜色基本消失；显效：皮损面积消退为60%～90%，颜色明显变淡；好转：皮损消退为30%～60%，颜色变淡；无效：皮损面积消退≤30%，颜色无变化或加重。总有效率＝（痊愈例数+ 显效例数+ 好转例数）/ 总例数×100%。
1.5 数据处理
应用SPSS11.0 版软件进行数据统计。
2 结果
2.1 临床疗效
200例黄褐斑患者经过5次“黑脸娃娃”治疗后，一般治疗3 次后开始显效，5 次后 59例（29.5%）基本消退；61 例（30.5%）明显消退；60例（30%）好转，斑片部分消退；总有效率为90%（见表1）。17例患者无明显疗效。3 例出现色素沉着。所有患者均述面部治疗区域皮肤质地较以前更光滑、细腻（见图1，图2，图3）。
表1. 200例黄褐斑患者经过“黑脸娃娃”治疗5次后临床疗效结果
Table 1  The clinical effect with 200 melasma patients treated by ‘soft peel’

2.2 不良反应
12 例患者第1次治疗后出现针尖样炎性丘疹，略痒。均未做特殊处理1～2 天后自行消退。3 例患者治疗约5 次后色素斑略加重，追问病人，多有日晒史。
3 讨论
“黑脸娃娃”在台湾又叫“黑炭娃娃”、“柔肤镭射”，由于其具有显著的美白嫩肤的效果和无创、无需恢复等特点，深受爱美人士的喜爱。作为国内开展比较多的美容治疗手段，我们根据其1064光具有穿透深、黑色素吸收较多的特性，临床开展对黄褐斑的治疗研究。
碳粉作为外源性人工色基，对1064 nm 激光具有极好的吸收特性。通过外涂医疗用微米级碳粉，渗入毛孔后再用激光将其爆破，击碎毛孔内的油脂及污垢产生气雾，通过吸尘器吸走；所产生的高热能量传导至真皮层，刺激皮肤细胞的更新，激发胶原纤维和弹力纤维的修复，启动新的胶原蛋白有序排列，从而实现收缩毛孔，平滑皮肤，令肌肤恢复原有弹性。同时，“黑脸娃娃”1064激光作用于表皮与真皮深层黑色素，将黑色素直接爆破和让皮肤深层的黑色素击碎，蕞後被吞噬细胞吞噬或淋巴循环排出体外，从而实现皮肤美白目的。
黄褐斑常见于亚洲女性，治疗手段虽多，但效果欠佳。由于黄褐斑患者皮肤中色素细胞功能紊乱，任何创伤性的治疗均有可能导致病情加重，从而限制了激光用于治疗黄褐斑。根据Parrish 和Anderson 在1983 年提出的选择性光热分解作用理论[5]，特定波长激光在极短的时间内释放出来，形成能量密度很高的巨脉冲，色素组织能选择性地吸收激光能量，在瞬间产生爆破效应，变成细小的颗粒，这些颗粒或随皮屑排出体外，或被人体的巨噬细胞吞噬随淋巴、血液循环逐渐运走，从而达到祛除色素的疗效，1064nm QS Nd ：YAG 激光是一种非侵入性，选择性光热解作用的激光，临床运用广泛，通常运用于色素增加性皮肤病。1064nm 激光可以在皮肤中穿透达3.7mm[6]，低能量密度1064nm QS Nd ：YAG 激光在现有的1064nm QS Nd ：YAG 激光仪器基础上将光斑扩大，能量密度降低，因此低能量密度1064nm QSNd ：YAG 激光具有无创、穿透深、能作用于真表皮中的色素颗粒的优点，成为治疗黄褐斑的新手段[7-8]。
黄褐斑的皮损处色素细胞功能活跃，如激光能量过大反而会刺激黄褐斑加重，因此黄褐斑的治疗能量参数要求非常柔和，以往1064nm 激光治疗仪输出光的形状为锥形，有能量尖峰，所以治疗过程中容易引发炎症后色素沉着（PIH）[9]。所以此类激光仪均不能用来治疗黄褐斑。而Q 开关WON-COSJET 激光治疗仪采用平帽技术，激光平行输出，没有光斑中心能量尖峰，也没有光斑周缘能量衰减，是适合治疗黄褐斑的仪器。本研究200例患者中，我们结合黑脸娃娃的特点，借鉴了Q 开关1064激光大光斑、低能量这种既能有效祛除黄褐斑又不易产生色素沉着的特性，同时结合了黑脸娃娃特有的爆破碳粉和脉宽300us 1064激光的深层嫩肤作用，从而起到更确切的疗效。一般患者治疗3 次后开始显效，5 次后 59例（29.5%）基本消退；61 例（30.5%）明显消退；60例（30%）好转，斑片部分消退；总有效率为90%。说明黑脸娃娃治疗黄褐斑，可以达到较为理想的临床疗效。治疗过程中要根据患者皮肤本身的肤色和黄褐斑的严重程度，结合治疗时的即刻反应调节能量，治疗剂量尽量选择在2J/cm2 以下，以防止或减少不良反应发生；同时治疗前向患者讲清楚黄褐斑的特性及基本的防治原则，树立信心，嘱病人术后注意防晒，劳逸结合，尽量保持情绪稳定及正确的皮肤护理。
参考文献
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[2] 李远宏, 吴严, 刘梅, 等. 新型强脉冲光治疗黄褐斑的临床体会[J]. 中国美容医学, 2008, 17(9):1357-1360.
[3] 王宏伟, 刘克英. 低能量Q开关Nd:YAG激光器和调Q开关紫翠宝石激光器治疗黄褐斑的疗效和安全性 [J]. 中国医学科学院学报, 2009, 31(1):45-47.
[4] 付俊，孙林潮，高天文，等.595nm 脉冲染料激光治疗鲜红斑痣回
顾性分析[J].实用皮肤病学杂志，2008,1(2):106-107.
[5] Anderson RR,Parrish JA.Selective photothermolysis: precise
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1983,220(4596):524-527.
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[7] 薛　梅，刁庆春，吕　静，低能量密度1064nm QS Nd：YAG激光治疗黄褐斑疗效观察[J].实用皮肤病学杂志, 2010,3（3）：160-163.
[8] 黄义森，尹锐，程良金, Q 开关Nd: YAG 激光治疗黄褐斑的疗效观察[J].中国美容医学, 2010,19(5):715-716
[9]Manaloto RM,Alster T. Erbium:YAG laser resurfacing for refractory
melasma[J].Dermatol Surg,1999,25(2):121-123

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