颞下颌关节强直是在下颌骨髁突受损后的一种病理现象。当在患者生长发育期发生单侧髁突受损时，下颌骨正常的生长平衡将被打破，蕞终导致成年后严重的下颌畸形、下颌偏斜等。目前外科医生常用牵张成骨术、下颌骨矢状劈开术等进行常规治疗。然而，当下颌骨缺陷合并有上颌骨畸形，如上颌前突时，需结合多种治疗手段进行双颌畸形的矫正同时改善面型，这对于临床医生是个极大的挑战。

一、基本信息

女性，18岁

主诉：面部不对称，下颌后缩，上颌前突及露龈笑

病史：9岁时由于外伤引起颞下颌关节强直于另一医疗机构进行过颞下颌关节的治疗。术后的生长过程中发生了颅面部的畸形。

二、体格检查

1.口外检查：严重的面部不对称及上颌前突，下巴相对中线向后偏移约10mm

2.口内检查：安氏II类错合畸形，覆盖10mm，覆合7mm；上下颌牙弓均有轻度拥挤。下颌牙列中线向右偏移5mm

3.头影测量分析：患者为下颌后缩的骨性II类错合畸形，下颌牙唇倾，同时伴有颏部发育不足，下颌角发育不足。全景片显示右侧髁突和喙突形状不规则伴右侧下颌支发育不全，颏部偏移。上颌第壹磨牙龋坏，存在4颗第三磨牙。

三、治疗目标：

1.恢复面部外观

2.矫治凸面型和露龈笑

3.解决牙列拥挤

4.建立正常的覆合覆盖关系

5.达到理想的咬合

四、治疗方案

治疗该患者考虑到的方法有：1.拔除4颗第壹前磨牙后进行正畸;2.双侧下颌骨矢状劈开术；3.牵引成骨；4.上颌LeFort I截骨术；5.牙弓前段术中拔除第壹前磨牙；6.颏成形术

双侧下颌矢状位劈开截骨术和单侧牵引成骨已被报道能治疗面部不对称。然而，单侧牵引成骨在术后更稳定。

在矫正面部不对称后，第二阶段手术治疗上颌骨前突。LeFort I型截骨术或前段骨节段性手术均可用于治疗上颌前移及露龈笑。但由于LeFort I型截骨术的手术风险及医疗费用较高，因此选择上颌骨前段截骨术同时拔除2颗上颌前磨牙，并进行颏成形术及拔除2颗下颌前磨牙。

五、治疗进展

患者首先进行龋齿的治疗及拔除全部第三磨牙。预调0.022×0.028镍钛丝置于牙弓，在5个月内实现牙列的对齐及调平。在术前换成0.018×0.025不锈钢丝。

牵张成骨术纠正面部不对称，通过下颌下切口和骨膜下剥离，在下颌体和下颌支交界处行单侧骨皮质切开，将牵张器置于与上颌咬合平面60°处，7天后以每天1mm速度进行，直到偏移的下颌中线被过度矫治几毫米后（图5，图6）。右侧下颌支总共增量约为30mm，下颌骨向左横向旋转。随着牵引的进行，逐渐打开后侧后部咬合，以通过垂直间隙增加进行巩固阶段的弹性牵张成骨。

当牵引的空隙完全充满钙化骨组织时（图6），进行第二阶段手术以矫正矢状向和垂直向上的畸形（图7）。涉及拔除4颗前磨牙，双颌前段部分截骨及颏成形术。在手术过程中，下颌前段部分解骨后前倾的下颌前牙回缩，同时上颌前段回收及矫正露龈笑。颏成形术后使用夹板固定4周后，重新建立了下颌颏部关系。术后正畸治疗大概持续18个月，解决截骨后前牙段和后牙段的咬合关系的建立。

整个治疗约为30个月，后拆除固定矫治器，使用Hawley保持器保持5年并随访。

六、治疗结果

患者面貌得到显著改善（图8），牵张成骨后下颌骨的横向旋转纠正了面部不对称情况，露龈笑得到改善，软组织侧貌改善，颞下颌关节检查是发现下颌咀嚼运动范围正常，左侧颞下颌关节无异常。

模型显示，患者尖牙和磨牙呈I类关系，覆合覆盖正常，下颌中线与上颌中间及面部中线一致（图8，图9）。上下颌骨后退（图10，图11）。侧位片显示ANB角（5.4°），下颌颏部仍为II类关系，下颌切牙回收（105.5°变成102.8°），结合临床检查和头侧片分析，牙齿中线与上下颌骨面中线协调（图10），无牙根及牙槽骨吸收。

保持5年后，治疗后咬合及前牙接触仍保持稳定，下颌相对上颌中线有略微向左偏移，骨骼情况无复发，患者对其面型表示满意。（图12，图13）

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