糖尿病性坏疽是一种慢性进行性波及大、中、小、微血管的临床表现，大多认为是由于肢端缺血、神经病变、感染、代谢紊乱及多种诱发因素所致。其局部症状多为湿性坏疸，范围较大，发展迅速，并有全身症状。根据糖尿病性坏疽好发于足趾、足跖伸屈肌腱，筋膜变性，局部皮肤水疱干黑、肌腱坏死串孔成疮、筋腐如絮，但缺血苍紫较轻的特点，提出本症病因为胰岛细胞功能及糖代谢紊乱，致末梢肌腱神经变性，是消渴之“筋疽”，其病因为久消气阴两虚、筋经失养；高血糖性甘甜，内湿滋生，湿浊痹阻筋经，郁久化热则筋腐成疽。若腐筋不去，毒邪上延，则易于内陷营血，导致“脏衰”恶候，危及生命；此病属热证、阳证，以气阴不足为本，湿热筋腐为标。

2022-12-11 22:10:01 回复1

血管扩张药，前列地尔、己酮可可碱、尼麦角林等；抗血小板聚集药，如阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定等；抗凝药，如华法林、低分子肝素等；降脂药，如他汀类、贝特类药物；溶栓药，如尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂；降低纤维蛋白原药物，如蕲蛇酶、巴曲酶等；活血化瘀类如通脉宁胶囊、血塞通片、活血通脉胶囊等。用药应当根据患者血压、血糖、血脂等个体情况区别对待。

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下肢动脉缺血性坏疽，一般合并有较严重的细菌感染。这种感染造成组织的坏疽，由于同时合并有血运障碍，造成感染控制非常困难，坏疽愈合可能性很小，即便是使用敏感度很高的抗生素。同时，这种患肢的细菌感染，给血管重建手术也造成了很大的感染风险，在恢复血运后，有可能造成细菌的全身性播散，手术并发症较多。所以，对于有下肢动脉缺血伴有严重坏疽的患肢，应考虑截肢治疗。

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检查下肢时，病人仰卧床上，显露双足达踝以上或膝部，观察足部皮肤颜色。随即使病人两下肢直伸抬高，髋关节屈曲70°～80°左右，保持该位置约60秒钟后进行观察。检查上肢时，坐位或立位，两上肢伸直高举过头部。血液循环正常时，足趾、足底或手掌保持淡红色或稍发白。当动脉血液供应障碍时，可呈苍白或蜡白色。抬高后肢体苍白的程度与动脉血供减少的程度成正比，苍白的范围随动脉病变的位置而异。如肢体抬高后皮肤颜色改变不明显，可使病人抬高的两足反复屈伸30秒钟或两手快速握松5～6次后再观察。最后，病人坐起，两小腿和足下垂床沿或两上肢下垂于身旁，再观察皮肤颜色的改变。正常人在10秒钟内可恢复正常。在动脉血循环有障碍者，恢复时间可延迟到45～60秒或更长，且颜色不均，呈斑块状。下垂位后正常人的足部浅表静脉应在15秒钟内充盈，如时间延长，也提示动脉血液供应不足，但若肢体伴有浅静脉曲张，下垂试验则无价值。

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急性动脉栓塞取栓术后发生的下肢筋膜间隙综合征是一种非常严重的并发症，现在技术条件下统计发现急性动脉栓塞的病死率仍然在10％～25％，其高病死率一方面是因为发病者本身有严重的原发病，另一方面就是取栓手术后发生的筋膜间隙综合征导致的急性肾功能衰竭和全身代谢改变。筋膜间隙切开减压是预防筋膜间隙综合征的一个有效方法，在取栓后根据哪些情况判断病人需要做这个手术，这应该从局部体检和全身的代谢检查两方面考虑。局部体检发现病人感觉障碍，主动运动消失，被动运动疼痛，说明肌肉有坏死的趋势，应该考虑切开减压了。全身检查发现高血钾、高乳酸血症、肌红蛋白尿等，提示有肌肉组织的坏死溶解，这时候也应该考虑筋膜间隙切开减压了。

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①抗凝治疗。普通肝素：对于血流动力学稳定者静脉给予肝素抗凝。起始治疗时肝素要足量，先静推，然后持续静点，静点速度根据体重和凝血分析调整。静脉点滴时应密切监测APTT(活化部分凝血活酶时间测定)，APTT不能反映肝素用量，应测抗Xa因子活性。低分子肝素：可获得与普通肝素同样的效果，出血及死亡率相同。低分子肝素半衰期长，注射简单且不用监测，但价格较普通肝素偏贵。华法林：应在最初应用肝素3天内同时使用，延迟使用可能会增加住院天数或增加再发率。使用华法林时要进行有关监测。②溶栓治疗，对于血流动力学不稳定的病人，需给予溶栓治疗。溶栓的时间为症状发作后14天。溶栓的指征为：大块肺栓塞(超过2个肺叶血管)；肺栓塞伴休克；原有心肺疾病的大块肺栓塞引起循环衰竭者。溶栓治疗的禁忌证有活动性出血、近期自发性颅内出血、近期外科大手术、10天内出现胃肠道出血、15天内严重创伤、严重高血压、近期心肺复苏、血小板减少等。溶栓的药物可选择尿激酶、链激酶及基因重组型纤溶酶原激活物等。另外有报道，对危重病人将导管直接延至血栓部位开通闭塞血管，可挽救部分病人生命。

2022-12-11 22:05:02 回复1

动脉粥样硬化发病机理尚未完全阐明，目前有脂质浸润学说、血栓形成和血小板聚集学说、损伤反应学说、单克隆学说等。下面简要介绍脂质浸润学说。认为本病与脂质代谢失常密切相关，其本质是动脉壁对从血浆侵入的脂质的反应。本病的主要病理变化是动脉壁出现粥样斑块，而胆固醇和胆固醇酯则是构成粥样斑块的主要成分。血浆中增高的脂质即以LDL和VLDL形式或经动脉内膜表面脂蛋白脂酶的作用分解成残片的形式，从下述途径侵入动脉壁：脂蛋白进到中膜后，堆积在平滑肌细胞间、胶原和弹力纤维上，引起平滑肌细胞增生，平滑肌细胞和来自血液的单核细胞吞噬大量脂质成为泡沫细胞；脂蛋白又降解而释出胆固醇、胆固醇酯、甘油三酯和其他脂质，LDL还与动脉壁的蛋白多糖结合产生不溶性沉淀，这些产物都能刺激纤维组织增生。所有这些合在一起就形成粥样斑块。

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动脉血栓大多是在动脉粥样硬化的基础上形成的。由于动脉中血流速度高，所以即使凝血过程被激活，在局部也不能积蓄足够的凝血酶，只有在动脉粥样硬化斑块破溃、内皮细胞受到损伤时才会使血小板黏附、聚集，造成管腔狭窄，使得局部积蓄有效浓度的凝血酶。凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白而形成血栓。动脉粥样硬化除了与一些先天性因素相关外，大多与饮食生活习惯有关。饮食结构不合理，大量摄入高脂肪、高糖食物会增加患病几率。另外，吸烟、酗酒、缺乏运动也是动脉血栓形成的重要因素。因此预防血管血栓疾病的发生应重视饮食结构的科学化、合理化。抗血小板药物有预防动脉血栓作用。对已出现早期症状的病人，可以考虑在医师指导下应用抗血小板药及降血脂药。

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